FICHE SANITAIRE
Nom de l’enfant: ………………………………………………………………. prénom: ……………………………………………………………
né(e) le : …../…../….. à ………………………………………………………………………………………..
Responsable de l’enfant:……………………………………………..
Nom, prénom: ……………………………………………………………………………… père, mère, tuteur (1)
Adresse: ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Téléphone domicile: ………………………. travail: ………………………………. portable: ………………………….
Caisse Sociale du chef de famille (nom et adresse) : ………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………… N° d’assuré: ……………………………………
Mutuelle: ……………………………………………………………………………………… N° d’assuré: ……………………………………
RENSEIGNEMENTS MEDICAUX CONCERNANT L’ENFANT
Interventions chirurgicales subies ? Lesquelles ? Dates ?
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…………………………………………………………………………………………………… …../…../…..
…………………………………………………………………………………………………… …../…../…..
Maladies ? Lesquelles ? Dates ?
…………………………………………………………………………………………………… …../…../…..
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Vaccinations et sérums ? Dates ?
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Autres renseignements concernant la santé de votre enfant:
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En cas de traitement en cours, confier les médicaments à un adulte accompagnateur et ne pas oublier de joindre la photocopie de l’ordonnance du médecin prescripteur.
(1) rayer la mention inutile T.S.V.P. —>
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné………………………………………………………………………… , agissant en qualité de : Père Mère Tuteur (1)
demeurant à : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
autorise : mon fils ma fille (1) …………………………………………………………….., à participer à la sortie scolaire au FUTUROSCOPE du 20 juin 2011 au 21 juin 2011.
Mon enfant participera à toutes les activités, sorties, animations et ateliers prévus dans le cadre de ce projet pédagogique retenu par les enseignants de l’école.
Je déclare autoriser les enseignants responsables à prendre, sur avis médical, en cas de maladie ou accident, toutes mesures d’urgence, tant médicales que chirurgicales, y compris l’hospitalisation, la transfusion sanguine et la sortie de l’hôpital.
À ……………………………………….. , le ……………………………….
Signature
(1) rayer la mention inutile